Déficit de Atención, reflexiones

Niños con déficit de atención: ¿qué deben saber y hacer los padres?

¿Se puede hablar en plural de "déficit de atención?

El déficit de atención (DA) es relevante por la alta frecuencia de tratamientos farmacológicos en escolares. Existe un elevado sobre diagnóstico y muchos de estos tratamientos podrían ser innecesarios y obedecer a la demanda de un medio alienante que cada día ejerce más presión escolar sobre los niños y adolescentes.
Los niños con estas dificultades integran una población abigarrada y heterogénea. Los síntomas medulares y los problemas relacionados transcurren a lo largo de la vida con gran variedad expresiva, con múltiples combinaciones y en variados contextos familiares, sociales y escolares.

¿Qué requisitos de evaluación debe cumplir un niño para ser diagnosticado con certeza razonable de un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)?

El diagnóstico se centra en el relato de los padres sobre la dificultad del niño para concentrarse y prestar atención sostenida, impulsividad e hiperactividad inadecuadas para la edad, que interfieren en su vida afectiva, relaciones y desempeños. La adaptación a cualquier cambio ambiental les resulta difícil. Además, refieren que al niño le cuesta demasiado acatar reglas, seguir instrucciones y su conducta es impredecible de un día para el otro, y los ha sobrepasado.
El déficit de atención existe como entidad clínica tipificada de modo inequívoco a través de diversas escalas y criterios diagnósticos. Hay que tener cuidado para no simplificar que todo niño que se mueve corresponde a un TDA, pues el sobre diagnóstico y sobre tratamiento es casi la norma.

¿Es lo mismo el niño con déficit de atención que el niño con inmadurez neurológica?

El diagnóstico de inmadurez neurológica no existe en ninguna de las clasificaciones aceptadas internacionalmente. La palabra debe ser desterrada de modo definitivo de las características atribuibles a estos niños, porque además de incorrecta e inexacta es degradante para ellos.
Cuando algunas funciones no corresponden a la edad cronológica del niño o no se han desarrollado de modo uniforme ni homogéneo se puede decir que existe una "variación normal del desarrollo", lo que es equivalente a "disarmonía del desarrollo". Si tienen un curso estable deben ser diagnosticados como trastorno específico del desarrollo del lenguaje, de las funciones viso espaciales o de la coordinación de movimientos.

Criterio de diagnóstico:

A) Cumplimiento de cualesquiera de los dos criterios (A 1 o A2):

A1) Falta de atención: al menos 6 de los siguientes síntomas que persistan un mínimo de 6 meses con la cualidad de ser desadaptativos e incompatibles respecto del nivel de desarrollo
a) A menudo fracasa en prestar atención a detalles o demuestra ser poco cuidadoso y errático en tareas escolares, trabajos u otras actividades
b) Tiene dificultad para concentrarse en tareas o juegos
c) Pareciera no escuchar lo que se le dice
d) Incapaz para seguir instrucciones y fracasa en terminar tareas escolares, quehaceres o deberes (sin que se deba a conducta oposicionista o falla en entender las indicaciones)
e) Dificultad frecuente para organizar tareas y actividades
f) Evita o rechaza con disgusto las obligaciones (como tareas escolares u hogareñas) que le demanden esfuerzo mental sostenido
g) Pierde cosas necesarias para sus tareas o actividades (útiles escolares, libros, mochilas, abrigos, cotonas, juguetes)
h) Se distrae con facilidad ante estímulos extrínsecos
i) Es olvidadizo en el cumplimiento de las actividades cotidianas

 

A2) Hiperactividad-impulsividad: por lo, menos 6 de los siguientes síntomas que persistan un mínimo de 6 meses con la cualidad de ser desadaptativos e incompatibles con el nivel de desarrollo

Hiperactividad
a) Inquietud de manos y pies o se retuerce en la silla
b) Abandona su puesto en clases u otras situaciones en que requiere permanecer sentado
c) Trepa o corretea en exceso de un lado a otro en situaciones inapropiadas (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de impaciencia)
d) Dificultad para jugar o entretenerse en actividades reposadas o en momentos de ocio

Contacto con los profesores y el control de los síntomas:
1) Inquieto, demasiado activo
2) Excitable, impulsivo
3) Molesta a otros niños
4) No termina lo que comienza
5) Se mueve constantemente en la silla
6) Se distrae con facilidad
7) Hay que satisfacerlo de inmediato. No tolera frustración
8) Llora con facilidad
9) Cambia de humor de modo brusco
10) Pataletas, conducta explosiva

Respecto de su aprendizaje (señale Sí o No)

- ¿Su lectura es poco fluida o silabeante?:
- ¿Le cuesta comprender lo que ha leído?:
- ¿Le cuesta escribir al dictado?:
- ¿ Tiene dificultades para copiar a tiempo lo escrito en el pizarrón?: - ¿Comete muchas faltas de ortografía?:
- ¿Le cuesta demasiado el cálculo matemático?:

Por favor indíquenos: ¿Recibe medicación en la escuela? ¿Ha notado mejoría en su conducta?
Ponga nota de 1 a 7: Conducta…… Rendimiento .......
Ponga nota de 1 a 7: A la relación con profesores……. Compañeros ........

¿Cómo es el curso que adopta el DA?

Se manifiesta a lo largo de toda la niñez y el 40 al 60% continúa con algunos signos en la vida adulta, cuando se denomina "síndrome residual". Esto es equivalente a decir que el 40 al 60% de los niños mantiene sus rasgos de temperamento en la adultez o que estructuran su personalidad con los rasgos insinuados en la infancia.

¿Cuánto de intolerancia familiar; como de falta de competencia, imaginación y creatividad pedagógica está sufriendo ese niño si es que su conducta es censurada en la casa o fa escuela?

La presencia de TDA se encuentra favorecida por ambientes desorganizados y ausencia de criterios educativos claros, como también por algunos "estilos familiares" inconsistentes en el manejo, de límites arbitrarios, incoherentes o castigadores, y colegios con excesivo número de alumnos o metodología inapropiada (el bilingüismo es un tema que sorprende por su capacidad para generar problemas en algunos niños).

¿Cómo  realizar el diagnóstico diferencial en estos niños ?

En el paciente que consulta por dificultades de conducta o rendimiento es necesario tener presente que puede existir distracción, hiperactividad, impulsividad y fallas en el ritmo de aprendizaje, no sólo en el TDA sino también:

Como expresión de desarrollo normal (variación normal del desarrollo): niños en etapa oposicionista (2-4 años, prepúberes, preadolescentes).

Como reacción ante dificultades ambientales (situacional): colegio inadecuado, normas disciplinarias inapropiadas, dificultades con grupos de pares, conflicto o separación de los padres, cambios en el entorno.

Derivados de otra patología mental o del desarrollo (trastornos depresivos, ansiosos, fóbicos; trastornos específicos del aprendizaje, trastorno por oposicionismo desafiante; trastorno de conducta).

¿Cómo se trata el TDA?

Nos referiremos a las medidas básicas de manejo terapéutico.
Es necesario explicar al niño su problema de concentración o conducta errática de modo que diluya su sensación de ser tonto, malo o enfermo.

- Aclarar que el fármaco es una especie de vitamina y no calmante.
- Interesarlo en otras áreas que le puedan reportar éxito y valoración, sugerir el desarrollo de actividad física que "elimine" energías (muchas veces estos niños son apartados por sus profesores de las actividades deportivas como castigo, con lo cual sólo se consigue desmotivarlo aún más para el resto de las situaciones académicas).

Es beneficioso apoyarlo en todo lo que sea ocurrencia espontánea o estrategia que él proponga y que atenúe las dificultades o fracasos (deporte, baile, teatro, música).

¿Es necesario comprometer a los padres?

Siempre es necesario hacer intervenir a los padres explicándoles:

- Que la conducta del niño es involuntaria y que no lo hace por molestar (insistir en lo parecido que es a lo que alguno de ellos fue en su niñez).
- Que la crítica, ironía o desdén frente a sus conductas no ayudan a que éstas disminuyan.
- Que el reto o castigo físico sólo empeoran la conducta.
- Que se trata de un niño sano y normal, pero disarmónico.
- Que lo deben estimular y apoyar cuando actúa bien, porque si eso se hace de forma sistemática y coherente las posibilidades de mejoría son enormes.
- Que no son adecuados los sermones ni promesas de premios, sino que es mejor esperar que aparezca una conducta deseable para entonces felicitarlo y premiarlo (refuerzo positivo de lo adecuado). La "presión verbal" constante para corregir su conducta sólo lo pone más ansioso e irritable (refuerzo positivo de lo inadecuado)
- Que es preferible obviar ("time out") aquella conducta que no sobrepase un límite soportable pues eso contribuye a atenuarla.
- Que el mejor castigo ante una conducta desadaptativa que no ha respondido al time out o sobrepasa los límites de la tolerancia es retirar los refuerzos habituales (interacción con padres o pares, salidas, TV, etc.).

¿Qué se les podría recomendar a los profesores?

Es necesario explicarles que los niños no resisten períodos mayores de 20 minutos de concentración focalizada, por ello es aceptado que la causa más frecuente de distracción de un escolar sean la fatiga y al aburrimiento. Una clase larga y monótona contribuye a generarla. Un estilo pedagógico ameno, que ocupe todos los canales sensoriales del niño y la gratificación obtenida por el logro generan la motivación escolar.

¿Cómo se debe enfocar el tratamiento farmacológico?

Los neurolépticos son los fármacos de elección en los niños menores de 6 años. Se deben utilizar cuando la impulsividad le impida al niño relacionarse con sus pares o corra riesgos físicos por accidentes frecuentes.

¿Cuando de usas los psicoestimulantes?

El riesgo de dependencia de estos medicamentos con un trastorno de déficit atención genuino es escaso. No provocan adicción, abuso ni se ha demostrado tolerancia. En los preescolares se usan solo a situaciones de impulsividad, temeridad e intrepidez incoercibles, alto riesgo de sufrir accidentes y en quienes haya fracasado el tratamiento con neurolépticos.

El uso habitual se aplica a escolares a partir del primer año básico, es decir, niños mayores de 6 años, luego de cumplido todo el protocolo que asegure el tratamiento y que certifique los beneficios de los medicamentos agregados al apoyo de psicólogos, padres, profesores y psicopedagogos.

Fuente: Pediatría práctica en diálogos.

Dr. Pedro Barreda