Fiebre Reumática

FIEBRE REUMÁTICA AGUDA. Una guía para el médico general.

La FRA se caracteriza por un síndrome clínico cuyas manifestaciones más comunes son las artralgias y la carditis. Consideraciones sobre la fiebre reumática aguda, en particular su diagnóstico y manejo para médicos no especializados.

La fiebre reumática (FR) aguda (FRA) es una respuesta inflamatoria a la infección por el estreptococo grupo A, la que comúnmente ocurre 2-3 semanas después de la infección de la garganta. En todo el mundo ocurren unos 500.000 casos nuevos por año mientras que 15 millones de personas sufren cardiopatía reumática crónica. La FRA se caracteriza por un síndrome clínico cuyas manifestaciones más comunes son las artralgias y la carditis.

La carditis ocurre en casi el 80% de las personas con FR y comúnmente afecta a las válvulas mitral y aórtica provocando regurgitación. Otros cuadros clínicos menos comunes son los movimientos involuntarios anormales (corea), la erupción (eritema marginado) y los nódulos subcutáneos.

Los procesos inflamatorios se resuelven lentamente en el transcurso de semanas a meses pero cerca de la mitad de los individuos queda con una cardiopatía reumática crónica. Aunque la muerte por carditis reumática aguda no es común, la cardiopatía reumática crónica causa una morbilidad considerable incluyendo el accidente cerebrovascular, la endocarditis infecciosa, complicaciones del embarazo y muerte prematura.

¿Qué causa la fiebre reumática aguda?

La faringitis estreptocócica es una infección común en la infancia. La faringitis causada por cepas reumatogénicas del estreptococo grupo A en un huésped susceptible desencadena una respuesta inflamatoria inmune anormal. La naturaleza exacta de esta respuesta no se conoce por completo. Se cree que interviene la reactividad cruzada de los anticuerpos anti estreptococo del miocardio, el tejido sinovial y, en la corea, los ganglios basales. El mimetismo molecular dirige la respuesta inmune y la reacción cruzada de los anticuerpos activa el proceso inflamatorio en los tejidos corporales. En la carditis, los autoanticuerpos monoclonales activados producen infiltración de las células T en el endotelio valvular.

¿Quién contrae la enfermedad?

La mayoría de los casos de FRA se produce en niños de 5 a 15 años, pero de vez en cuando puede ocurrir en adultos jóvenes. La mayor incidencia reportada a nivel mundial se encuentra en personas del Pacífico, Nueva Zelanda Maorí e indígenas australianos. En los últimos años, la incidencia ha aumentado en estos grupos de población. En la década de 1980 hubo un resurgimiento de la FRA en las áreas intermontañosas de los Estados Unidos.

Hay pocos datos en sobre la carga de la enfermedad en los países de bajos ingresos más afectados por la enfermedad. Sin embargo, en los últimos años, los estudios epidemiológicos, incluyendo las encuestas que utilizan un registro ecocaardiográfico portátil, han descrito la carga de la cardiopatía reumática en África, Asia y Oceanía, con una prevalencia que oscila entre el 2% y el 6%, mientras que el 90% de los casos detectados mediante ecocardiografía son asintomáticos y subclínicos.

Aunque en familias y grupos étnicos particulares se han observado tasas elevadas de FRA y cardiopatía reumática, la susceptibilidad no es del todo conocida. Incluso en las poblaciones donde hay una exposición permanente al estreptococo del grupo A, solo una pequeña proporción (6%) desarrollará FRA o cardiopatía reumática. El riesgo está fuertemente asociado con el hacinamiento y las carencias socioeconómicas. Un gran estudio africano reciente de las asociaciones del genoma tuvo como objetivo determinar si existe una susceptibilidad genética a la cardiopatía reumática.

Conceptos actuales

• La FRA y su secuela, la cardiopatía reumática crónica, son problemas de salud mundial importantes: Ocurren unos 500.000 casos nuevos por año y 34 millones de personas tiene cardiopatía reumática en todo el mundo.

• No existe una prueba de laboratorio para el diagnóstico de FR.

• El diagnóstico requiere la presencia de criterios mayores y menores y pruebas de laboratorio de una reciente infección estreptocócica de fauces. Los criterios diagnósticos de Australia y Nueva Zelanda amplían los criterios de Jones de 1992 para la FRA incluyendo la evidencia ecocardiográfica de carditis y un espectro más amplio de manifestaciones articulares como principales criterios.

• La penicilina benzatínica intramuscular (bencilpenicilina benzatina) cada 3-4 semanas, durante 10 años después del episodio más reciente de FR, sigue siendo el método más eficaz para prevenir las recurrencias de la FR y la cardiopatía reumática progresiva.
¿Cómo se diagnostica?

No hay ningún análisis de laboratorio clínico que confirme por sí solo la enfermedad. El diagnóstico se basa en los criterios de Jones, que han sido actualizados recientemente y por primera vez desde 1992. Para confirmar el diagnóstico de un primer episodio de FR se requieren 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores, además de las pruebas de laboratorio que demuestran la infección de fauces por el estreptococo del grupo A.

Los criterios de Jones de la American Heart Association, actualizados junto con los criterios de diagnóstico desarrollados en Nueva Zelanda y Australia (dos países de alta incidencia) reconocen el papel de la ecocardiografía en el diagnóstico de la carditis, junto con las consideraciones epidemiológicas. Los grupos de criterios diagnósticos son el riesgo estratificado y el mejoramiento de la sensibilidad diagnóstica y evitar el subdiagnóstico en las poblaciones de alta incidencia.

*Acceso exclusivo para profesionales registrados en IntraMed: http://www.intramed.net/87364