Prematurez, controles

Seguimiento del prematuro <1.500 g al nacer

Carmen Rosa Pallás Alonso
Servicio de Neonatología. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

RECOMENDACIONES
Seguimiento del desarrollo
Los niños prematuros, como grupo, presentan una frecuencia mayor de alteraciones en el desarrollo que los niños nacidos a término. Se aconseja incluir a todos los niños con peso de nacimiento menor de 1.500 g en programas específicos de seguimiento. La sistematización de todas las actividades de información, consejo y prevención constituyen el objetivo de este programa. Se aconseja normalizar las valoraciones del desarrollo utilizando la edad corregida y no la edad real para el calendario de revisiones.

Lactancia
La leche materna es el mejor alimento para el niño prematuro porque posee propiedades antiinfecciosas y antiinflamatorias y facilita la maduración de diferentes órganos, además la biodisponibilidad para los nutrientes es excelente. La separación madre-hijo que conlleva el ingreso del niño en la unidad neonatal hacer que la aparición del vínculo se dificulte. La lactancia materna facilita la vinculación madre hijo y acelera la percepción del niño prematuro como hijo. En los niños prematuros amamantados se ha encontrado un efecto beneficioso a largo plazo en el desarrollo mental en estudios de cohortes no randomizadas (evidencia II-2). Cuando no es posible la lactancia materna se ha comprobado en los estudios randomizados efectuados que las fórmulas de prematuros mejoran el crecimiento, la masa ósea y el desarrollo mental a largo plazo en comparación con las fórmulas de inicio (evidencia I). Se aconseja mantener la fórmula de prematuros hasta los 9 meses o al menos hasta que alcancen los tres kilos de peso.

Prevención del raquitismo
Desde los 15 días y hasta el año de vida se recomienda la profilaxis con 400 UI/día de vitamina D. En los primeros meses tras el alta hospitalaria conviene vigilar la aparición de raquitismo. Especialmente en los menores de 1.000 g al nacimiento se recomienda una determinación de fosfatasa alcalina un mes después del alta y si está elevada confirmar el diagnóstico con una radiografía de muñeca (evidencia III).
Valoración del crecimiento
Se aconseja corregir la edad para calcular los percentiles de peso, longitud-talla y perímetro craneal hasta los dos años de edad corregida.
Profilaxis de la anemia de la prematuridad
Los niños con o sin tratamiento con eritropoyetina durante su estancia hospitalaria recibirán profilaxis con hierro oral ( 4 mg/kg/día, contabilizando los aportes de la
alimentación). Esta profilaxis se mantendrá hasta la introducción de la alimentación complementaria (carne y cereales suplementados con hierro). Se realizará cribado de anemia y ferropenia al mes y a los 3 meses después del alta por si hay que incrementar la dosis de hierro o suspender la profilaxis por depósitos elevados.

Habilidades motoras
Conocer la cronología de las habilidades motoras y las peculiaridades del desarrollo motor de los niños prematuros facilita la identificación de los niños que se apartan de un desarrollo normal. El 50% de los recién nacidos con peso menor de 1500 g han adquirido la sedestación sin apoyo a los 7 meses de edad corregida y el 90% a los 9 meses de edad corregida. Con respecto a la marcha el 50% la han adquirido a los 14 meses de edad corregida y el 90% a los 18 meses de edad corregida.
Hipertonía transitoria del prematuro
La hipertonía transitoria aparece hacia los 3 meses de edad corregida, progresa cefalocaudalmente, no produce retracciones, ni asimetrías ni retrasa la adquisición de la sedestación y la marcha. Junto con el retraso motor simple se pueden considerar variantes de la normalidad y por ello sólo precisan seguimiento.
Factores de riesgo para alteraciones del desarrollo motor
Se consideran factores de riesgo el peso de nacimiento menor de 750 g, las infecciones del sistema nervioso central y la presencia de lesión parenquimatosa (leucomalacia periventricular o infarto hemorrágico) en la ecografía cerebral y la hidrocefalia. Estos niños deben remitirse tras el alta hospitalaria a estimulación precoz y fisioterapia. Si un niño menor de 32 semanas de edad gestacional no tiene ninguna ecografía cerebral después de la semana de vida se debe de realizar un nuevo control ecográfico, ya que las lesiones del parénquima cerebral no suelen aparecer como imagen ecográfica hasta la tercera o cuarta semana de vida.

Parálisis cerebral
La presencia de asimetrías retracciones y el retraso en la adquisición de las habilidades motoras sugiere el diagnóstico de parálisis cerebral y de forma precoz se debe remitir para estimulación precoz y fisioterapia. En general el diagnóstico de parálisis cerebral no debe realizarse antes de los dos años de edad corregida.

Desarrollo sensorial
Visión.- Comprobar que todos los niños con peso de nacimiento menor de 1250 g o una edad gestacional igual o menor a 30 semanas han tenido revisiones de fondo de ojo hasta la completa vascularización de la retina. El diagnóstico precoz y el tratamiento de la retinopatía del prematuro grado 3 disminuyen el riesgo de evolución a ceguera (evidencia i). Todos los niños con diagnóstico de retinopatía grado 3 y los que tienen lesión cerebral parenquimatosa precisan seguimiento estrecho oftalmológico al menos durante los dos primeros años de vida. Todos los niños menores de 1500 g deben valorarse al año y a los dos años por un oftalmólogo ya que tienen riesgo elevado de problemas visuales graves.
Audición.- Antes de los 6 meses de edad corregida se debe disponer de información objetivable sobre la capacidad auditiva de los niños con peso de nacimiento menor de 1500 g.

Apoyo a la familia
Se debe apoyar a los padres de los niños prematuros durante la crianza y la educación de su hijo. La incertidumbre sobre la evolución de su hijo es grande y condiciona actitudes que dificultan la aceptación del hijo. Se les debe de informar sobre la existencia de asociaciones de padres de niños prematuros.
Problemas del comportamiento y del aprendizaje
Estos problemas son muy frecuentes. Se deben de realizar valoraciones periódicas para detectarlas (dos, cuatro años). Si se diagnostica alguna alteración se debe remitir para intervención precoz ya que así la evolución puede ser más favorable (evidencia III). Se aconseja iniciar la escolarización considerando la edad corregida y no la edad real o al menos considerar las actitudes individuales de cada niño.

IMPORTANCIA DE LA PREMATURIDAD. FRECUENCIA Y REPERCUSIONES.
A pesar de los esfuerzos realizados en el control del embarazo y el parto, la frecuencia de los partos prematuros se mantiene estable e incluso se aprecia desde hace unos años cierto incremento en la frecuencia de nacimientos extremadamente prematuros. Actualmente nacen antes de la 37 semana de gestación del 8 al 10 % de los recién nacidos vivos y por debajo de los 1.500 g de peso el 1,5 % aproximadamente.
El hecho de que no se haya podido disminuir esta frecuencia se debe, en parte al menos, a la aparición de nuevas situaciones de riesgo, como el aumento de edad de las madres y la utilización masiva de las técnicas de reproducción asistida, que se asocian a mayor probabilidad de gestación múltiple. Muchas de estas gestaciones están abocadas a un parto prematuro y en al caso de las de más de dos fetos, probablemente a un parto antes de 33 semanas.
Además de no haber disminuido el número de nacimientos prematuros, la supervivencia de estos niños ha aumentado espectacularmente, incluso en los grupos de peso y edad gestacional más bajos. Por lo tanto, cada vez van a llegar a las consultas de pediatría de atención primaria más niños con antecedentes de prematuridad y peso inferior a 1.500 g.
En la figura 1 se muestran los datos de mortalidad de la última década en el Hospital 12 de Octubre de Madrid, estratificados por grupos de peso. A pesar de ser una muestra sin base poblacional reproduce la información aportada por este tipo de estudios. Aunque la prematuridad y las patologías asociadas siguen constituyendo la primera causa de mortalidad infantil por delante de las malformaciones y la muerte súbita, sólo el grupo con peso menor de 750 g mantiene una mortalidad elevada, relacionada con la inmadurez extrema y la infección.
Figura 1. Evolución de la mortalidad por grupos de peso al nacer a lo largo de 10 años (fuente Hospital 12 de Octubre) continúa : ver en http://www.avpap.org/documentos/gipuzkoa2006/seguimiento1500g.htm